未告知不是“擋箭牌”保險公司拒賠“敗走麥城”

發(fā)表時間： 2013-10-22 13:50 來源：平臺管理 　　

買保險卻拿不到保險金，你煩不煩？楊某就遇到這種煩心事，保險車輛發(fā)生交通事故后一年多來，自己多次奔走都未拿到應(yīng)賠的保險金。近日，我院審結(jié)了該案，保險公司以訴訟未告知拒賠被判敗訴，楊某終于可拿到應(yīng)賠的保險金86590.55元。

2011年10月12日，保險車輛在廣州某大道與對方車輛發(fā)生交通事故，造成麥某及保險車輛車上人員潘某、潘某某受傷，車輛損壞等，交警部門認定該保險車輛方負事故全部責任。經(jīng)法院判決，麥某的損失除交強險賠償外，楊某方需賠償醫(yī)療費、后續(xù)治療費52625.22元；對方車輛的損失除交強險賠償外，楊某方需賠償車輛維修費等77571元。判決生效之后，楊某履行了賠償義務(wù)。另楊某還協(xié)商支付了潘某、潘某某醫(yī)療費、住院伙食補助費、誤工費等16159.80元。

面對十幾萬元的賠償款，楊某雖然有所不甘，心里千萬個不愿意，但一想到自己為愛車購買有不計免賠率的商業(yè)保險，事故又發(fā)生在保險期內(nèi)時，不由暗暗地大松一口氣，慶幸最終不會自己“割肉放血”。于是楊某在賠償后帶齊相關(guān)材料到保險公司索賠，未想到保險公司卻不全額“認帳”，認為麥某的醫(yī)療費、后續(xù)治療費52625.22元有2867.42元不屬于理賠范圍，對方車輛的維修費等77571元屬擴大損失，亦應(yīng)不予賠償?shù)?。面對保險公司的答復(fù)，楊某氣不打一處，憤而向法院起訴，要求：1、保險公司在商業(yè)第三者責任險范圍內(nèi)賠償其已支付給麥某的醫(yī)療費2867.42元；2、保險公司在車上人員責任險范圍內(nèi)賠償其已支付給潘某、潘某某的醫(yī)療費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等合共9436.80元；3、保險公司在商業(yè)第三者責任險范圍內(nèi)賠償原告已支付給歐某的車輛維修費、拖車費、評估費等財產(chǎn)損失合共78465.64元；4、保險公司承擔全部訴訟費用。

法庭上，雙方唇槍舌戰(zhàn)，劍拔弩張。保險公司認為，“麥某的醫(yī)療費中有2867.42元不是衛(wèi)生部制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準范圍，應(yīng)不予賠償。”楊某則反駁道：“如何治療，是否開藥，開什么藥，那是醫(yī)生的事，我怎么知道，難道你說不賠就不賠，那我們買保險有何保障？”。保險公司還認為，“保險條款通用條款部分第十三條約定，‘發(fā)生與保險賠償有關(guān)的仲裁或者訴訟時，被保險人應(yīng)當及時書面通知保險人。由于被保險人未及時通知保險人導(dǎo)致保險人無法及時抗辯所造成的損失，保險人不負責賠償。’本案中，整個車輛的維修評估過程我們沒有參與訴訟、抗辯，造成損失擴大，按照保險條款約定，保險公司應(yīng)不負責賠償。”楊某則果斷回應(yīng)道，“車輛出險時已報告保險公司，車輛維修評估時有鑒定部門參與，沒有造成損失，應(yīng)依法賠償。”

法院經(jīng)審理認為，被告保險公司主張按商業(yè)第三者責任保險的約定剔除部分醫(yī)療費，只向原告理賠了49757.80元，被告在訴訟中沒有舉證證明其剔除的醫(yī)療費2867.42元屬于條款中約定的超出標準范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)依法賠付該醫(yī)療費。法院還認為，認定車輛損失77571元有價格事務(wù)所出具的價格評估結(jié)論書及生效法律文書佐證，是交通事故造成的實際損失，該費用并非因保險公司未及時抗辯而產(chǎn)生，亦應(yīng)依法予以賠償。法院結(jié)合案件其它證據(jù)等，依法判決保險公司向楊某支付含醫(yī)療費、維修費、誤工費等的保險金86590.55元。

法官后語：人不信不立。對屬保險理賠范圍的，保險公司應(yīng)積極主動去賠付，切忌造成客戶用腳去選擇。畢竟，保險保太平，雙贏才是目的。

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